La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica del Sistema Nervioso Central (SNC) que conduce a la desmielinización y a la neurodegeneración difusa tanto en el cerebro como en la médula espinal de la materia blanca y gris (1)(2). Aunque su etiología sigue siendo desconocida, los resultados de los estudios inmunológicos, genéticos e histopatológicos de los pacientes con EM apoyan el concepto de que la autoinmunidad juega un papel importante en la patogénesis de la enfermedad (1)(3). El curso de la enfermedad puede ser muy variable, sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan síntomas clínicos recurrentes desde el inicio, seguidos de una recuperación total o parcial, la forma clásica de enfermedad remitente-recurrente (EMRR). Después de 10 a 15 años el patrón se vuelve progresivo hasta en el 50% de los pacientes no tratados, y los síntomas progresan lentamente durante un período de muchos años. Esta etapa se define como EM secundaria progresiva (EMSP). El 15% de los pacientes de EM pueden presentar una progresión desde el inicio, y se denomina EM primaria progresiva (EMPP) (4). En realidad, no se sabe si la EMPP es una forma diferente de EM o es simplemente EMPP, sin recaídas clínicas identificables. La lesión más característica del tejido cerebral en la EM es la desmielinización primaria con preservación parcial de los axones (2). En general, las placas desmielinizantes activas en la EMRR implican el movimiento de las células inmunes de la periferia hacia el SNC, lo que se asocia con la alteración de la barrera hematoencefálica (BHE). Por el contrario, la enfermedad progresiva implica el desarrollo de procesos patológicos compartimentados dentro del cerebro mediados principalmente por las células residentes del SNC. La evidencia de esto viene de la resonancia magnética que muestra una disminución del aumento de gadolinio (Gd) en las lesiones del SNC que se encuentran en los pacientes con EM progresiva, lo que indica una reducción de la descomposición de la BHE y un menor movimiento de las células inmunes en el SNC (5).
A nivel mundial se estima que en el mundo padecen EM 2,5 millones de personas, y en Europa afecta a 700.000 personas (6). Estudios recientes señalan que se ha producido un aumento de la prevalencia mundial de la enfermedad a lo largo de las últimas décadas. En las regiones tradicionalmente consideradas de alto riesgo de EM, como el sur de Canadá, el norte de Estados Unidos, las islas británicas y Escandinavia se han documentado las prevalencias más altas del mundo. En varias localidades del norte de Escocia se comunican cifras de 248 casos por 100.000 habitantes (7), y en Canadá se han publicado en 2013 prevalencias de 313 en Saskatchewan (8) y de 261 en Ontario (9). Áreas de prevalencia clásicamente medias (España, Italia…) se consideran en la actualidad regiones de medio y alto riesgo, en torno a los 100 casos por 100.000 habitantes (10). Países de Oriente Medio, como Irán o Turquía, o algunos países latinoamericanos están publicando cifras en el rango medio cuando previamente se ubicaban en el rango bajo (11)(12)(13). El aumento de la prevalencia se ha producido de manera paulatina a lo largo de las últimas décadas y ha ocurrido eminentemente a expensas de un mayor número de casos en mujeres (se han alcanzado ratios de sexo de 3,5 a 1) (14). Desde el año 2001 se han publicado estudios en diversas ciudades de España, comunicando prevalencias por encima de los 80 casos por 100.000 habitantes e incluso algunas de ellas por encima de 100.
Entre los factores de riesgo estudiados, los que mayor evidencia acumulan son la asociación con la infección por el virus de Epstein-Barr, el tabaco, los niveles bajos de vitamina D y un elevado índice de masa corporal durante la adolescencia. Algunos de ellos, como los niveles de vitamina D y el tabaco, pueden además influir sobre el curso de la EM (15)(16).
La EM se caracteriza por un amplio espectro de síntomas que incluyen el declive cognitivo, la debilidad muscular, la espasticidad y la fatiga excesiva. El desacondicionamiento físico y mental debido a la EM o a las comorbilidades, o a ambas, puede desempeñar un papel fundamental en el desarrollo o la persistencia de la fatiga (17). Por lo tanto, la mejora de la salud física y mental mediante la terapia de ejercicios puede ser una intervención valiosa en el tratamiento de la fatiga en las personas con EM. Se ha sugerido que el ejercicio físico es beneficioso para reducir la fatiga, por ejemplo, en el síndrome de fatiga crónica (18), el derrame cerebral (19) y el cáncer posterior (20). La fatiga se reporta en más del 80% de la población de EM (21), y se percibe como uno de los síntomas más debilitantes (22). El Consejo de Esclerosis Múltiple para las Directrices de la Práctica Clínica define la fatiga como “una falta subjetiva de energía física y/o mental que es percibida por el individuo como una interferencia en las actividades usuales y deseadas”.
El ejercicio físico puede aumentar las reservas de energía disponibles y aliviar los efectos perjudiciales de la inactividad física (23). Además, puede mejorar los procesos neurobiológicos que podrían promover la neuroprotección y la neuroplasticidad, reduciendo así la discapacidad a largo plazo (24)(25). Los efectos de la desregulación del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal (HPA) (26), la potenciación a largo plazo y la depresión a largo plazo como mecanismos de adaptación (27) han recibido una mayor atención. Los programas de ejercicio físico tienen la capacidad de inducir cambios en estos procesos neurobiológicos; procesos también estrechamente relacionados con la fatiga crónica (28). En comparación con las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, como la gestión de la conservación de la energía y la terapia cognitivo-conductual, el ejercicio puede afectar tanto a los mecanismos primarios (por ejemplo, la neuroprotección o la función hormonal) como a los factores secundarios relacionados con la fatiga (por ejemplo, la inactividad o la morbilidad). Además, puede ser una intervención no invasiva relativamente sencilla, de fácil acceso para reducir la fatiga, aportando beneficios para las personas con EM y que puede realizarse con seguridad (29).
Por otro lado, muchos pacientes de EM tienen una calidad de vida inferior en comparación con personas sanas (30). Una de las explicaciones de ello es el deterioro de la capacidad funcional (31), que también parece estar relacionado con la reducción de la fuerza muscular de la extremidad inferior (32). Con respecto a los mecanismos musculares, algunos estudios (33)(34), han indicado una pérdida de masa muscular junto con una reducción del tamaño de las fibras musculares en las personas con EM (33)(34). Además, se han notificado cambios menores en la proporción de las fibras de tipo I hacia una mayor proporción de fibras de tipo IIa y IIx (33) o un aumento en la proporción de fibras híbridas que expresan la cadena pesada de la miosina (MHC) I/IIa/IIx.
Un estudio de ensayos controlados aleatorizados (35) demostró que 12 semanas de entrenamiento de fuerza supervisado de la extremidad inferior conduce a un aumento de la sección transversal (CSA) de la fibra muscular tipo II (particularmente tipo IIa) del vasto lateral en sujetos moderadamente discapacitados con EM remitente-recurrente, con resultados clínicamente relevantes. No se observaron cambios en el CSA de las fibras tipo 1, pero se observó una tendencia al aumento. Además, debido al estilo de vida inactivo de muchos pacientes con EM, se esperaba ver una alta proporción de fibras de tipo IIx y, por lo tanto, posiblemente una transformación hacia fibras de tipo IIa después del entrenamiento de fuerza. A pesar de las expectativas, el presente estudio no mostró ningún cambio en la proporción del tipo de fibras en el grupo de ejercicio después de 12 semanas. Por el contrario, otros estudios han mostraron una tendencia hacia una mayor proporción de fibras de tipo IIa, a expensas de las fibras de tipo I (33)(36). Los resultados de este estudio mostraron que, a pesar de la reducción de la activación voluntaria del cuádriceps, el entrenamiento de fuerza puede inducir la hipertrofia de la fibra muscular en la esclerosis múltiple. En cambio, Wens y colaboradores en un estudio publicado en el 2014, encontraron que las fibras tipo II experimentaron una mayor atrofia, en comparación con las fibras tipo I en la EM (p,0.05) (37). Del mismo modo, que los estudios aportados por Kent Braun y colaboradores quienes observaros indicios de una atrofia selectiva de tipo II en pacientes con EM al comparar las biopsias del músculo tibial anterior de nueve pacientes con EM y ocho controles sanos. El análisis histoquímico mostró un promedio 26% menor de CSA de fibras musculares en los pacientes con EM (33). sin embargo, cuando se compararon las medias de las proporciones individuales de CSA de fibras rápidas (tipo IIa y IIx) con las lentas (tipo I), la proporción tendió a ser más alta en los controles que en los pacientes con EM, lo que sugiere una tendencia hacia la atrofia de fibras tipo II en la EM. Se ha informado de que la atrofia selectiva de tipo II es un efecto del envejecimiento (38), así como de la inactividad (39). La asociación entre la inactividad y la atrofia selectiva de las fibras de tipo II proporciona una posible explicación en los pacientes con EM, los cuales reducen su nivel de actividad física (33), lo que indica un bajo nivel muscular. De acuerdo con el principio de tamaño de Henneman (40), las neuronas motoras más pequeñas, que generalmente inervan las fibras tipo I, son las neuronas motoras primarias reclutadas para actividades de baja intensidad. Por consiguiente, las fibras tipo II pueden no activarse con tanta frecuencia en los pacientes con EM como en los sujetos sanos más activos, lo que lleva a una atrofia selectiva de las fibras musculares tipo II en los pacientes con EM. Además, estudios realizados en jóvenes han mostrado de manera más consistente una transformación de las fibras de tipo IIx a las de tipo IIa (41), lo que indica que una transformación del tipo de fibra podría depender de la edad (42).
También, en comparación con las mujeres, los hombres tuvieron una mayor CSA para casi todos los tipos de fibra tanto en personas sanas como con esclerosis múltiple. Asimismo, comprado con personas sanas la proporción de fibras tipo I tendió a ser menor, a diferencia de las fibras tipo II que tendió a ser mayor en la EM. Además, la extremidad inferior de la que se recogió el tejido muscular, tendía a tener un mayor porcentaje de grasa (p = 0,1) y una menor masa magra (p = 0,06). Por consiguiente, se ha demostrado que la fibra muscular de tipo IIa se correlacionaba positivamente con la masa de tejido magro y negativamente con el porcentaje de grasa de la pierna sometida a biopsia, lo que indica que la preservación de la masa muscular de las extremidades inferiores de los pacientes de EM es muy importante, ya en la fase inicial de la enfermedad (37).
De igual importancia, los pacientes de EM muestran una menor fuerza muscular isométrica del cuádriceps de la pierna y la CSA de tipo I, IIa y IIx estaban altamente correlacionados con la fuerza muscular del cuádriceps (valores de r entre 0,70 y 0,81, p<0,05) (37). La reducción de la fuerza máxima isométrica del cuádriceps de los pacientes de EM fue consistente con hallazgos anteriores (34)(43). Además, la fibra muscular CSA estaba altamente correlacionada con la fuerza muscular del cuádriceps, sugiriendo que la reducción de la CSA contribuye a la debilidad muscular en los pacientes de EM y que los cambios en las características del músculo esquelético en la EM pueden afectar la función. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la proporción del tipo de fibra cambia a lo largo de la longitud y la profundidad del músculo. De la misma forma, La fuerza muscular, la potencia y fuerza explosiva se ven afectadas en la EMPP y las deficiencias de la fuerza muscular son más pronunciadas durante las contracciones musculares concéntricas más rápidas, en particular en las extremidades inferiores (44).
Como se ha comentado anteriormente, esta enfermedad se caracteriza por un amplio espectro de síntomas, entre los que se incluyen, la debilidad muscular, la espasticidad y la fatiga excesiva. Debido a la pérdida de masa muscular, tamaño y proporción de fibras musculares, con la correspondiente reducción de la fuerza y potencia muscular, las caídas se han convertido en uno de los problemas más importantes en personas con EM, provocando una alta incidencia de lesiones y el impacto resultante en la calidad de vida. Por consiguiente, Gunn, H y colaboradores publicaron una revisión sistemática en la que se comparaban diferentes intervenciones para reducir las caídas y mejorar el equilibrio en personas con EM. Los programas específicos combinados de marcha, equilibrio y entrenamiento funcional han demostrado tener el mayor efecto sobre los resultados de equilibrio de cualquiera de los tipos de intervención. Siendo los componentes “básicos” de estos programas ejercicios en bipedestación, incluidas las actividades bilaterales y monopodales (45). Por otro lado, sólo dos estudios incluyeron el entrenamiento sensorial y sólo uno documentó la inclusión de actividades de doble tarea. Se ha demostrado que el entrenamiento de ambos aspectos repercute positivamente en los resultados de equilibrio y caídas (46)(47). La asociación entre las deficiencias en la atención compleja (incluida la atención dividida y el cambio de atención) y el riesgo de caídas en personas con EM, según se identificó en investigaciones observacionales (47), y los resultados de un estudio reciente que destaca las mejoras en el equilibrio con el entrenamiento sensorial (48); sugieren que se debería considerar la posibilidad de incluir en futuros programas, estrategias de entrenamiento tanto cognitivo como sensorial. También debería garantizarse que los programas incluyan actividades de equilibrio específicas para tareas difíciles. Por tanto, esta revisión indica que una serie de intervenciones de ejercicio mejoran los resultados de equilibrio para las personas con EM. Los programas que incorporan entrenamiento de marcha, equilibrio y funcional muestran el mayor efecto en comparación con otros tipos de intervención.
Como conclusión, la Esclerosis Múltiple es una enfermedad que afecta en gran medida a la calidad de vida de la persona que la padece, además de causar una gran aflicción tanto a familiares como a parientes cercanos. El amplio abanico de síntomas característicos de la EM, abarcando todo el rango decadente cognitivo y motor, enfatiza la necesidad de implementar programas de rehabilitación enfocados en la preservación y/o reconstrucción de la masa muscular, prioritariamente de la extremidad inferior, como un medio para proteger y/o mejorar la función física en pacientes con EM. Planificaciones de entrenamiento individualizados pueden mejorar la fuerza muscular, la potencia y la fuerza explosiva. Además, programas que incorporan entrenamiento funcional, marcha, equilibrio, doble tarea y sensoriales, afectan positivamente en la estabilidad y como consecuencia, menores probabilidades de caídas e incapacidad.
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