Antiguamente se pensaba que los huesos eran simples estructuras rígidas que formaban el esqueleto, cuya función era simplemente para ofrecer protección, como el cráneo y las costillas, y la mayoría como palancas, manejadas por los músculos para producir movimiento. En cambio, en las últimas décadas han descubierto que el hueso, además, es un órgano endocrino que se comunica con multitud de tejidos. El hueso es un tejido vivo sujeto a un ciclo constante de creación y destrucción, en el que cada año se renuevan el 10% de sus células y de ahí la gran importancia de tener una buena salud ósea (1).
Actualmente la osteoporosis está catalogada por las instituciones como un problema de salud mundial (2). La osteoporosis es una enfermedad esquelética en la que se produce una disminución de la densidad de masa ósea y el deterioro de la arquitectura del tejido óseo (3). Así, los huesos se vuelven más porosos, aumenta el número y el tamaño de las cavidades que existen en su interior, se vuelven más frágiles, menos resistentes a los golpes y se rompen con mayor facilidad.
Prevalencia de la osteoporosis
Esta enfermedad afecta a hombres, adolescentes e incluso niños, pero de forma más frecuente a mujeres por varios motivos: su pico de masa ósea suele ser inferior al del varón y con la menopausia se acelera la pérdida de hueso (osteoporosis posmenopáusica), siendo la deficiencia de estrógenos el principal factor (4). Aproximadamente el 30% de todas las mujeres posmenopáusicas de Europa y Estados Unidos padecen osteoporosis, y al menos el 40% de estas mujeres sufrirán una o más fracturas osteoporóticas en lo que les queda de vida (5). En concreto, en España, aproximadamente 2 millones de mujeres padecen osteoporosis, con una prevalencia en la población postmenopáusica del 25% (1 de cada 4). Se estima que esta enfermedad es la causante de unas 25.000 fracturas cada año. Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años sufrirá una fractura osteoporótica en su vida. Además, aproximadamente 1 de cada 3 personas morirá en los 12 meses siguientes a una fractura de cadera, el 40% será institucionalizado o no podrá caminar de forma independiente, y el 60% seguirá necesitando asistencia un año después (5). Tras una fractura inicial, el riesgo de fracturas posteriores se duplica con creces en los siguientes 6 a 12 meses, persistiendo hasta 10 años, causando una reducción de la calidad de vida relacionada con la salud en comparación con las que no han sufrido fracturas (2,5). El nivel de pérdida ósea en una mujer posmenopáusica aumenta con la edad, respectivamente, con una pérdida del 0,6%, 1,1% y 2,1% por año para los grupos de edad de 60-69, 70-79 y mayores de 80 años (6). Más concretamente, la pérdida es del 1,5% anual para la columna vertebral y del 1,1% – 1,4% para el cuello del fémur en los primeros 4-5 años (6). Además, las mujeres con fracturas por fragilidad son más propensas a experimentar miedo a las caídas, ansiedad, depresión, pérdida de roles sociales y el aumento de la mortalidad (2). Con el aumento de la población de edad avanzada, se prevé que el número de hombres y mujeres con alto riesgo de sufrir una fractura osteoporótica importante se duplicará, pasando de 157 millones en 2010 a 319 millones en 2040 a nivel mundial (7).
Causas de la osteoporosis
El hueso está sometido durante toda la vida a ciclos constantes de formación y destrucción ósea, controlados por dos tipos de células como son los osteoclastos y los osteoblastos, reguladas por distintas hormonas como la PTH (Parathormona) y la Calcitonina, además de diferentes factores como son los hábitos de vida (actividad física, dietas, hábitos tóxicos) y la vitamina D.
En condiciones normales, una persona alcanza a los 30-35 años una cantidad máxima de masa ósea “pico de masa ósea”. A partir de ese momento comienza una pérdida natural de masa ósea, lo que resulta sumamente importante llegar a este pico con la máxima cantidad de masa ósea y aquí, tanto la práctica de ejercicio físico, una correcta alimentación o realizar deportes juegan un papel importante para la formación y prevención del declive óseo.
La Densidad Mineral ósea (DMO) disminuye gradualmente con la edad, con una incidencia especialmente alta en las mujeres durante y después de la menopausia. Por lo tanto, cualquier esfuerzo para suavizar este efecto evitando las fracturas y la aparición de afecciones crónicas es crucial (4).
Existen muchas otras causas de osteoporosis como el alcoholismo, fármacos (glucocorticoides, tratamiento hormonal utilizado para el tratamiento de cáncer de mama y de próstata…), enfermedades inflamatorias reumáticas, endocrinas, hepáticas, insuficiencia renal, entre otras.
Síntomas de la osteoporosis
La osteoporosis es una epidemia silenciosa porque no manifiesta síntomas hasta que la pérdida de hueso es tan importante como para que aparezcan fracturas. Las fracturas más frecuentes son las vertebrales, las de cadera y las de la muñeca. La fractura de cadera tiene especial importancia ya que se considera un acontecimiento grave debido a que requiere intervención quirúrgica, ingreso hospitalario y supone para el paciente una pérdida de calidad de vida, aunque sea por un periodo corto de tiempo.
Tratamiento de la osteoporosis
El objetivo del tratamiento farmacológico para la osteoporosis es la reducción del número de fracturas por fragilidad.
Existen diferentes tratamientos como el antirresortivo que evita la pérdida de masa ósea. En este grupo se incluyen fármacos como los bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato…), denosumab, moduladores selectivos de receptores de estrógenos (raloxifeno, bazedoxifeno) y estrógenos. El tratamiento osteoformador, como su nombre indica, estimula la formación de nuevo hueso y dentro de este grupo se incluye la teriparatida. Por último, el fármaco que presenta un mecanismo de acción mixto (antiresortivo y osteoformador) es ranelato de estroncio.
Los medicamentos antirresortivos y anabólicos óseos aumentan la densidad mineral ósea y reducen el riesgo de fractura [5-8]. Son una herramienta efectiva para mejorar el síntoma, pero el principal inconveniente es que no previenen las caídas (3).
Como medida generalizada se recomienda mantener hábitos de vida saludable, como una dieta equilibrada rica en calcio, abandonar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol, así como realizar ejercicio diariamente con control para evitar caídas. Además, algunas personas pueden requerir suplementos de calcio y vitamina D debido a su papel esencial en la mineralización ósea (3).
Los fármacos dirigidos al aumento de la densidad mineral ósea (DMO) son la primera línea de tratamiento para la osteoporosis, ya que reducen el riesgo de fracturas en aproximadamente un 20-60%, dependiendo del fármaco utilizado, la población de pacientes y la adherencia a la medicación, pero no ayudan a otros factores clave de riesgo de fractura, como la fuerza muscular, la potencia muscular, el equilibrio dinámico, la coordinación y el rendimiento funcional general, todos los cuales se han asociado a un mayor riesgo de caídas y fracturas (5). Por ello, el ejercicio físico es la estrategia no farmacológica más eficaz para la prevención de las caídas (7), por lo que se ha demostrado que reduce significativamente el riesgo de fractura (7). Sin embargo, se suele descartar como tratamiento para la osteoporosis, debido a los efectos relativamente modestos del ejercicio sobre la densidad mineral ósea en algunos estudios anteriores (8–10). De hecho, en comparación con las mejoras en la Densidad Mineral Ósea (DMO) logradas por las intervenciones farmacológicas, el efecto del ejercicio se ha comunicado por muchos estudios como modesto en el mejor de los casos.
El hueso es un tejido dinámico que responde a los cambios en las cargas mecánicas alterando su masa, estructura y/o fuerza, controlada a través de un sistema de retroalimentación negativa, para soportar las cargas futuras y evitar las fracturas (5). La comprensión de las características clave de la carga necesarias para estimular una respuesta esquelética adaptativa se ha basado en los resultados de muchos estudios en animales que han demostrado que el hueso responde a:
(1) Cargas dinámicas intermitentes en lugar de cargas estáticas (5)
(2) Cargas de gran magnitud y aplicadas rápidamente (5)
(3) Cargas aplicadas en direcciones o patrones de carga inusuales o diversos (5)
(4) Relativamente pocos ciclos de carga (repeticiones), si se consigue una intensidad de carga adecuada (5)
Esto se debe a que las células óseas se desensibilizan a la carga repetitiva y, por tanto, la capacidad del hueso para responder a la carga continua disminuye con el tiempo o con el aumento de las repeticiones (5). Las cargas cortas intercaladas con periodos de descanso son más osteogénicas que el mismo número de cargas realizadas de forma continua (5). Estos hallazgos son importantes, ya que han guiado el desarrollo de las directrices de prescripción de ejercicio clínico para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis (5). Sin embargo, el American College of Sports Medicine (ACSM) también ha recomendado que los principios generales de entrenamiento destinados a mejorar las adaptaciones del entrenamiento también deben tenerse en cuenta al diseñar un programa de ejercicio para optimizar la salud ósea (5).
A pesar de que estas características se reconocen desde hace más de 30 años, la mayoría de las intervenciones de ejercicio para la osteoporosis parecen haber aplicado cargas de intensidad baja a moderada. Dado que la intensidad del ejercicio puede ser un determinante vital de la eficacia de una intervención de ejercicio, los resultados de los estudios anteriores probablemente representen una dilución del verdadero efecto de una carga de ejercicio adecuadamente dirigida al hueso (7).
El estudio más reciente publicado en 2021 desarrollado en dos partes, consistía en una primera revisión sistemática de toda la literatura científica y un posterior metaanálisis (3,7). Los estudios clasificaron las intensidades de los ejercicios como altas si se aplicaban cargas superiores al 80% del 1 RM (máximo de una repetición) durante menos de 8 repeticiones. De 8 a 15 repeticiones con un 65-80% de 1 RM se clasificaron como moderadas, y 16 o más repeticiones con cargas inferiores al 65% de 1 RM se clasificaron como de baja intensidad. Llegaron a la conclusión de que los programas de ejercicio físico de baja intensidad se considera un método ineficaz para la densidad mineral ósea de la cadera total, probablemente debido una carga insuficiente para estimular una respuesta adaptativa en el hueso (3,7). También, se sugiere que la combinación de entrenamiento de fuerza progresiva y de impacto a intensidad moderada a alta parece ser el régimen de ejercicio más efectivo para mejorar índices de resistencia ósea en la columna vertebral y la cadera (3). La prescripción de ejercicio de alta intensidad parece ser la intervención más eficaz para mejorar la densidad mineral ósea de la columna lumbar y en la práctica clínica tiene un fuerte perfil de seguridad, incluso para mujeres con masa ósea baja o muy baja, pero se recomienda supervisión de un profesional cualificado para prevenir lesiones (3). Estos hallazgos se alinean con la relación positiva entre la magnitud de la carga y la respuesta ósea observada en humanos que durante mucho tiempo se observó previamente en la investigación con animales (7).
Además, el entrenamiento combinado o multimodal en el que se incluye dos o más modos de actividad, como las actividades de soporte de peso, el entrenamiento de resistencia progresiva y/o de potencia, y el entrenamiento de equilibrio/movilidad, se recomiendan actualmente para la prevención, tratamiento de la osteoporosis y las fracturas porque se ha demostrado que influyen positivamente en múltiples factores de riesgo relacionados con el esqueleto, reduciendo el riesgo de fracturas relacionadas con caídas en un 40% en adultos de 50 años o más (5). Esto es importante porque alrededor del 90% de todas las fracturas de cadera son resultado de una caída (5).
Por el contrario, actividades como caminar regularmente y otras formas de actividades aeróbicas de bajo o nulo impacto, como el ciclismo y la natación, que suelen ser las más recomendadas por los profesionales médicos, pueden ser interesantes como hábitos de vida saludables, pero tienen un efecto escaso o nulo en la prevención y recuperación de la pérdida ósea relacionada con la edad en mujeres posmenopáusicas (5). Esto puede explicarse por el hecho de que estas actividades suelen impartir cargas de bajo nivel (o habituales) en los huesos que no son suficientes para superar el umbral necesario para la adaptación del esqueleto (5).
Por otro lado, teniendo en cuenta que se necesitan entre 4 y 6 meses para provocar un ciclo completo de remodelación ósea. Las intervenciones de ejercicio físico deben estar programadas para una duración mínima de 6 meses, puesto que, es poco probable que se detecten cambios óseos notables en plazos más cortos (3).
Conclusión
Aunque las actuales guías de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis recomiendan el entrenamiento con ejercicios como un enfoque eficaz para mantener la masa ósea o ralentizar la pérdida ósea durante los años de la posmenopausia y hasta la vejez, no todas las formas o dosis de entrenamiento con ejercicios son igualmente eficaces para obtener una respuesta esquelética positiva. En la actualidad, no se ha determinado el programa de entrenamiento óptimo, debido a los resultados contradictorios y datos insuficientes en algunos estudios para tratar la osteoporosis y las fracturas relacionadas con ella, pero cada vez hay más pruebas que apoyan el papel de los programas de moderada a alta intensidad y multimodales, que incorporan sesiones cortas de actividades novedosas o diversas de carga de impacto con peso, ejercicios de resistencia progresiva dirigidos a los músculos unidos o que cruzan la cadera y la columna vertebral, y actividades de equilibrio y movilidad funcionalmente desafiantes. El entrenamiento de cargas progresivas de intensidad moderada a alta es un componente esencial para mejorar la densidad mineral ósea total de la cadera, la columna lumbar y el cuello femoral, pudiendo ser mayores sus efectos en comparación con los de baja intensidad, con una reducción el riesgo de fractura del 51%.
Por tanto, la prescripción de ejercicios para mejorar la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas debe incluir un entrenamiento de fuerza progresivo de alta intensidad, potencialmente en combinación con actividades de impacto con carga de peso y la selección de los ejercicios deben ser específicos de la zona afectada que se quiera mejorar. Además, aunque actualmente siga existiendo controversia de la implementación del ejercicio en la práctica clínica para mejorar la osteoporosis, resulta evidente que el ejercicio físico debe proponerse como tratamiento esencial para prevenir la pérdida del hueso.
Referencias
1. Manolagas SC. Birth and Death of Bone Cells: Basic Regulatory Mechanisms and Implications for the Pathogenesis and Treatment of Osteoporosis. 2000.
2. Stanghelle B, Bentzen H, Giangregorio L, Pripp AH, Bergland A. Effect of a resistance and balance exercise programme for women with osteoporosis and vertebral fracture: Study protocol for a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2018 Apr 3;19(1).
3. Kistler-Fischbacher M, Weeks BK, Beck BR. The effect of exercise intensity on bone in postmenopausal women (part 1): A systematic review. Vol. 143, Bone. Elsevier Inc.; 2021.
4. García-Gomáriz C, Blasco JM, MacIán-Romero C, Guillem-Hernández E, Igual-Camacho C. Effect of 2 years of endurance and high-impact training on preventing osteoporosis in postmenopausal women: Randomized clinical trial. Menopause. 2018 Mar 1;25(3):301–6.
5. Daly RM, Dalla Via J, Duckham RL, Fraser SF, Helge EW. Exercise for the prevention of osteoporosis in postmenopausal women: an evidence-based guide to the optimal prescription. Vol. 23, Brazilian Journal of Physical Therapy. Revista Brasileira de Fisioterapia; 2019. p. 170–80.
6. Benedetti MG, Furlini G, Zati A, Mauro GL. The Effectiveness of Physical Exercise on Bone Density in Osteoporotic Patients. Vol. 2018, BioMed Research International. Hindawi Limited; 2018.
7. Kistler-Fischbacher M, Weeks BK, Beck BR. The effect of exercise intensity on bone in postmenopausal women (part 2): A meta-analysis. Vol. 143, Bone. Elsevier Inc.; 2021.
8. Te H, Shea B, Lj D, Downie F, Murray A, Ross C, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women (Review) [Internet]. 2011. Available from: http://www.thecochranelibrary.com
9. Marques EA, Mota J, Carvalho J. Exercise effects on bone mineral density in older adults: A meta-analysis of randomized controlled trials. Age (Omaha). 2012 Dec;34(6):1493–515.
10. Martyn-St. James M, Carroll S. High-intensity resistance training and postmenopausal bone loss: A meta-analysis. Osteoporosis International. 2006 Aug;17(8):1225–40.
